ⓔコラム11-5-1　“Treat to Target”ストラテジー

　近年，Crohn病を含む炎症性腸疾患の治療戦略として，“Treat to Target”という概念が提唱されている．従来の臨床的寛解に加え，内視鏡的治癒を治療目標とし，「適切なタイミング」で評価を行い，治療目標 (内視鏡的治癒) に到達していなければ，「治療強化」を行い，一方，治療目標に到達した場合でも，定期的にその目標が維持されているかモニタリング (主に画像検査) を行うという概念である．そのような治療戦略により，患者の長期予後が改善されることが期待される．

　「治療を開始したら内視鏡検査で評価をするのは当然ではないか」あるいは，「定期的にモニタリング (画像検査) を行うのは当然ではないか」と，特段，新しい概念と受け取らない医師も少なくないと思われるが，そのような「常識」が，必ずしも欧米などでは常識ではなかったということを意味する．一方で，特に新しい考え方としては，治療目標に達していない場合 (たとえ臨床的には寛解であっても)，「治療強化」が考慮されるという点にある．Crohn病の場合，内視鏡的治癒に到達していない患者の多くにおいて，病変が進行し，最終的には外科手術が必要となることが明らかになっている．

　ここでいくつかの疑問や課題が残る．

1．治療開始 (または強化) における評価のタイミングはいつであろうか．あまり早期であれば，当然，潰瘍等の病変は残存し，1年をこえるようであれば，病変が進行してしまうリスクがあるように思われる．

2．特に小腸病変に対し，「治療目標」到達の評価 (画像検査) のモダリティは何が適切であろうか．施設のアベイラビリティや，特に術後などの患者の病状のため，小腸内視鏡検査が困難な場合，MRIなどの他の画像検査や，糞便マーカーなどによる代替は適切であろうか．

3．内視鏡的治癒が到達されない場合における治療強化の有用性 (患者の予後の改善) は明らかであろうか．それは，治療の安全性やコストとのバランスが取れたものであろうか．

4．「治療強化」とは具体的には何であろうか．既存治療の最適化，新規薬剤の追加，新規薬剤への切替，場合によっては，外科治療であろうか．

　Crohn病を含む炎症性腸疾患の治療はますます多様になっており，このような新しい治療戦略の概念には，おおむね同意できると思われるが，個別の戦略については，割付試験ないしは大規模なレジストリー研究などでの検討が待たれる．

〔渡辺　守・長堀正和〕